管理日誌や保険請求に関わる記録、利用者の管理に関わる記録類は、介護保険上2 年間の保管が義務付けられていますが、京都市は独自に5 年間の保管を義務付けています。

普段の訪問記録とともにクラウド内にそのケースの終了日から5 年間保管がされており、必要時閲覧ができるようにされていれば、特に紙で保管する必要はありません。データの保管上バックアップの必要性はあります。

参考：保発0305 号第13 号と京都市介護ケア推進課

①の研修は、従業者ごとに個別具体的な研修の目標、内容、研修期間、実施時期などを定めた計画を策定するとある通り、多くのステーション管理者が、個別のファイルなどで事業所目標に沿った個別の研修計画を立てて、研修に出したら報告書などで結果の報告を求め個別ファイルに保管するなどしておられるようです。②の会議は必ずしも全員集合とは限らず、オンラインなども可能。おおむね月1 回開催し概要を記録する。利用者に関する情報とは、ADL、意欲、訴え、要望、家族を含む環境、サービス提供時の状況、その他サービス提供に必要な事項のこととなっており、会議の出席者の名前を記載し、オンラインなども駆使してできる限り参加できる状況を作ったうえで、欠席者には会議録の閲覧とサインを求めるなどすれば、良いのではないでしょうか。

参考：2024 年版訪問看護関連報酬・請求ガイドP37

通所介護事業所との委託契約で訪問を行っている時間帯は、当該訪問看護の従業時間に含まれないと明記されています。保険算定できる訪問以外の施設との委託契約による訪問も、これに準じると考えてよいと思われます。

参考：H28 年度介護報酬改定に関するQA

連携医に泌尿器科の医師と情報提供書などで連携し、訪問看護指示書にその内容を反映していただくようにお願いします。（訪問看護指示書には、膀胱瘻の処置や注意事項、緊急時の指示などについての記載をしていただく）管理に関わる物品をどちらが出されるかは医学管理料の算定に関わりますので医療機関同士で話し合っていただきます。訪問看護としては、処置に必要な物品が途切れることなく準備できるようにしましょう。

超重症児・準超重症児の判断は、主治医が訪問看護指示書に記載されること。または、訪問看護ステーションの看護師等（准看護師を除く）が判定を行い、訪問看護報告書に記載しそれを主治医が確認するのでもよい。とあります。超重症児・準超重症児は判定基準によるスコアが決められています。

参考：保発0305 第12 号

医療保険の方は基本的に週3 日までの訪問日数制限がありますが、特別訪問看護指示書が出た場合は、毎日訪問看護に行くことができます。（行かなければならないわけではない。）週の半ばで指示期間が切れた場合、週の残り（歴週で考える）で3 日間訪問看護に行くことができます。特別訪問看護指示書が出た週においても同様です。

一人の利用者につき訪問看護指示書は一人の医師からのみ発行できるため、医療機関が別の場合、難病の医師と整形の医師が情報提供書などでやり取りをして、基本的には難病の医師が記載する指示書に整形の注射の指示内容が記載されることになります。同じ病院内であれば、カルテが一つであると考えられ、同じ電子カルテ上で患者情報を医師どうしがやり取りされ、1 枚の訪問看護指示書に難病の療養に関する指示と整形の注射指示が記載されていればよいと考えます。

訪問看護指示書、訪問看護計画書・報告書について、京都府・市の判断は電子的方法によって提出する場合は、厚労省の「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」を遵守することと、厚労省の定める準拠性監査基準を満たす保健福祉分野の公開􄼴基盤による電子署名を施すこと。となっています。9/13 京都市介護ケア推進課監査指導係への問い合わせでは、「現在は文書をメールで送ることも多い状況に鑑みて、厚労省の基準で電子化したものをメールで送ってもよいと判断する。運営指導の時に追えるように、メールは保管しておくこと。」とのお返事がありました。

参考：2024 年版京都府・市自主点検票

医療保険の訪問看護では退院日の訪問看護療養費は算定せず、退院支援指導加算を退院日の翌日以降の初回の訪問日に算定します。利用者が初回訪問日前に死亡または再入院することになったときは、死亡または再入院日に退院支援指導加算のみを算定します。

別表7 か8 の方か、退院日に訪問看護が必要と認められた方で、退院日の日付の医師の指示書が必要です。

参考：厚生労働省告示第62 号別表

医療保険の複数名訪問看護加算は、看護師同士であれば週1 回まで算定しますが、別表7・8 と特別指示書期間の方はその他職員であれば毎日行け、さらに1 日複数回の訪問も丸めですが報酬算定できます。また、看護職員をその他職員と読み替えてもよいこととなっていますので、このケースでは週1 回を看護職員同士、残りをその他職員で複数名訪問看護加算を算定してください。

参考：2024 年度版訪問看護関連報酬・請求ガイドP49 からP50

看護師同士で交代し続けて訪問した場合は看護師の報酬で算定し、看護師から准看護師に交代した場合は准看護師の報酬で算定する。別々の訪問にはせず、1 回の訪問として算定することになります。

昼の定期訪問後の同日内の訪問は難病等複数回訪問加算の2 回目となりますので、訪問看護基本療養費の加算である長時間訪問看護加算は夜間の2 回目の訪問では算定できません。深夜加算は算定できます。

訪問看護医療DX 加算については、オンライン請求の要件が整い、近畿厚生局に加算の申請手続きを行います。事業所内の掲示は、厚生労働省が発出しているポスターの掲示のみで足ります。利用者さんへの周知はチラシや説明文を配るなどが必要です。オンライン請求が始まると、マイナ保険証から得た情報を訪問看護計画作成時に活用しているということが要件になりますが、オンライン請求自体の情報管理がなかなか厳しいため今のところ何らかの記載要件はありません。またこの加算は、マイナ保険証による保険情報の確認ができる方のみ算定ができます。

参考：厚労省事務連絡、疑義解釈通知7

介護保険の場合は、同一日であってもケアプランに基づき算定は可能です。

介護保険の退院当日の訪問看護は、要件変わらず、特別管理加算の対象者か主治医が必要性を認めた利用者のみ算定可能です。退院当日の日付で主治医の指示書が必要です。

初回加算1 は、この要件に加えて新規で受け付けた方か2 か月以上利用がなかった方に対して算定できるものです。退院時共同指導加算との併算定はできませんのでご注意ください。

参考：厚生労働省告示第86 号

ア夜間対応した翌日の勤務間隔の確保については、その勤務者の条件を勘案して対応できていればよいとされています。イ夜間対応に係る勤務の連続回数が2 連続までとは、携帯待機当番が2 連続ではなく緊急対応が2 連続という解釈になったようです。

参考：京都府介護保険QA

65 歳以上の介護保険の認定を受けておられる方には、基本的に（特別訪問看護指示書の期間を除く）別表7 の状態の方以外は介護保険で訪問看護に入ります。その方が難病法による医療費受給者証をお持ちであれば、「支払われた自己負担分をすべて合算したうえで自己負担上限月額を適応する」と難病の医療等に関する法律で決められています。（特定医療費制度）特定医療費制度が使えるのは、都道府県知事に指定された指定医療機関のみであり、訪問看護ステーションも指定を受ける必要があります。

参考：2024 年版訪問看護関連報酬・請求ガイドP85

訪問看護は、介護保険の認定を受けた方でも別表7 の病名の方については医療保険の訪問看護を行うことが制度上決められています。それに対し訪問リハビリは、難病であっても介護保険の認定を受けた人は介護保険を優先させるようにとの通知があるようです。

パーキンソン病に関しては、指示書にホーエン・ヤールの分類で3 以上の記載があるとで別表7 の状態とみなされます。主治医もご家族の希望を入れて対処されている可能性はありますが、今後の利用者の療養にとって、訪問看護でもパーキンソン病の療養をしっかりケアしたいところです。ご家族には介護保険にこだわる理由、難病法上の認定を受けることのメリット、デメリットを十分ご理解いただけているか確認されてもよいかと思います。指示書にヤール3 以上の記載があれば、訪問看護は医療で行くことになり、家族の都合でどちらかを選べるというものではありません。

もともとは介護保険であっても精神科訪問看護指示書で医療保険の算定をされていた方ですが、今回頚髄損傷が第1 病名となれば、それで訪問看護は医療保険で入ります。保険算定は、訪問看護指示書の病名によりますが、自立支援医療受給者証があればそれが先で、その残りを福祉医療、最後に生活保護となります。

まず、精神科訪問看護の要件を満たしているので、訪問看護は医療で行きます。自立支援医療の受給者証をお持ちではないので、自己負担分は保険の自己負担になりますが、京都市の福祉医療受給者証をお持ちで自己負担なしとのことですので、医療保険の自己負担分を京都市が負担する方であるということになります。レセプトには保険証と受給者証の番号を記載し、併用の形で算定します。

参考：京都市福祉医療制度の算定について

精神科複数回訪問加算を算定するためには、医師が医科点数の区分番号I 1016 に掲げる精神科在宅患者支援管理料を算定する患者に対して、医師が複数回訪問看護の必要性を認めたものに対し1 日に2 回または3 回以上の訪問を行った場合に算定します。さらに、当該加算の算定には、訪問看護事業所が精神科重症患者支援管理連携加算・精神科複数回訪問看護に係る届け出をしていることが必要です。

参考：2024 年版訪問看護関連報酬・請求ガイドP55

夜間・深夜・早朝加算はそれぞれ18 時から22 時、22 時から6 時、6 時から8 時で設定されているが、その時間帯に開始時間があることが要件です。また、介護保険の場合緊急訪問では、月の2 回目以降で算定できます。

参考：2024 年版訪問看護関連報酬・請求ガイドP29，31

①訪問看護事業所全体の前年4 月からその年の3 月までの期間で、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士による訪問回数が看護職員による訪問回数を超えている場合に減算となる。（訪問看護費5 の計算方法は続けて訪問する場合は1 回と数える）②超えていない場合でも算定日が属する月の前6 か月間で緊急訪問看護加算（Ⅰ・Ⅱ）特別管理加算（Ⅰ・Ⅱ）看護体制強化加算（Ⅰ・Ⅱ）を一度も算定していない場合は減算対象となります。

参考：介護保険QA（R6，3，15 とR6、4，30 介護保険最新情報）

理学療法士等による訪問看護費減算要件に当てはまった場合は、当該年度の期間は、訪問看護費5 は1 回の訪問につき8 単位の減算となる。続けて2 回訪問した場合では、1回ずつ8 単位合計16 単位の減算となる。介護予防訪問看護の場合は、もともと、開始の月から12 月を超えてサービスを行った場合1 回につき5 単位減算となっていたが、この減算要件に当てはまった場合8 単位減算さらに15 単位減算となり、計23 単位の減算となる。

参考：介護保険QA

自費であっても訪問看護を業として行う場合は、医師の訪問看護指示書は必要です。リスクマネジメントの視点からも指示書はいただきましょう。

参考：保助看法35 条、37 条

小規模多機能型居宅介護事業所は介護保険の総合事業にあたり、施設利用中の訪問看護は利用できません。自宅に帰っておられる間であれば介護でも医療でも訪問看護を受けることはできます。例外的に、末期の悪性腫瘍、特別訪問看護指示書の方は、利用30日前までに自宅への訪問看護を行い訪問看護基本療養費を算定しているかたのみ、施設利用中の訪問看護療養費の算定が可能となります。施設との委託契約での訪問看護は可能です。

参考：19.2.19 全国介護保険・高齢者保健福祉担当者会議資料

障害者施設への訪問看護は基本的には委託契約で訪問となりますが、例外的に別表7 の方、特別訪問看護指示期間の方、精神科訪問看護の方は医療保険で算定が可能です。また一人の方に同時に複数の医師から指示書はもらえませんので、精神科の医師が整形の医師と情報交換しながら指示を出されることでよいと思われます。

参考：施設への訪問看護については別添資料を参照

看護小規模多機能型居宅介護の宿泊中は介護保険での外部サービスは行えません。厚生労働大臣が定める疾患（別表7）とガン末期、特別訪問看護指示書、精神科訪問看護のかたのみ、宿泊前30 日以内に利用者宅を訪問して基本療養費を算定した場合に限り算定ができます。また、ガン末期以外の利用者においては、利用開始後30 日までの間算定ができますとありますのでご注意ください。

参考：H18 年4 月28 日老老発第0428001 号・保医発第0428001 号別紙より

みなしの訪問看護の場合は、介護保険の訪問看護はケアマネジャーからケアプランをもらい、主治医が自院の場合はカルテに訪問看護指示を記載します。医療保険の場合は、自院が主治医であれば同じ流れでカルテに訪問看護指示を記載しますが、他院が主治医の場合はいったん情報提供書を他院の主治医から自院の医師に宛にいただき、医師どうしでやり取りののち自院の医師がカルテに訪問看護指示書を記載します。

参考：2024 年版訪問看護関連報酬・請求ガイドP16

リハビリ職のみの訪問であっても、特別訪問看護指示書が発行された期間は、どちらの訪問看護ステーションも医療保険の訪問看護で算定します。

参考：2024 年版訪問看護関連報酬・請求ガイドP75

定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して主治医の指示及び訪問看護計画書に基づき指定訪問看護を行う場合、連携する事業所1 か所ずつ名称・住所・その他必要な事項を保険者への届け出が必要です。（京都市では介護ケア推進課へ届け出様式で申請する）

緊急時訪問看護加算の届け出をしている事業所である必要があります。

参考：2024 年版訪問看護関連報酬・請求ガイドP28

明細書の交付について、一部負担金等の支払いがない利用者（当該患者の療養に関する費用の負担の全額が公費によって行われるもの）には明細書を発行しなくてもよいと解してよいかの問いに対して、明細書発行の義務はないが明細書発行の趣旨を踏まえて、可能な限り発行されるのが望ましいとのQA が出ています。訪問看護の場合、請求書領収書の書式が明細書の対応になっている場合が多く、同様と思われます。

参考：R6，3，28 医療課事務連絡　別添7

入院などで一度も利用がなかった介護券・医療券は□利用無しにチェックを入れて担当の福祉事務所へ郵送は持参で返送します。

オンライン研修でも喀痰吸引等指導者養成講習会に対応している研修があり、その場合は有効です。また、3 号研修にも対応できます。ただし、3 号の実施指導では1・2 号と施設間のやり取りで細かい部分の違いがあり、最近トラブルも増えています。京都府HPからマニュアルと流れを確認されることをお勧めします。研修を受けておられない方は、京都府HP から3 号研修用のDVD を見ることで3 号研修指導者を行うことができます。

参考：京都府医療的ケア児支援センターことのわ確認

医療保険上の同一建物とは建築基準法の考え方に基づくもので、一つの敷地内にある建物（道路や川などで区切られていない）は一つとみなします。従って同居家族のいる一戸建ても当てはまります。マンションや公営住宅も一つの棟内であればあてはまると考えられます。道路などで区切られている場合はあてはまらないと考えてよいと思われます。

京都市の教育委員会への申請、契約となります。通学支援前後の訪問看護については算定上特に問題ないと思います。通学支援前後のお子さんの受け渡しはあくまで家族へということですので、ご家族どなたかが在宅時に限ります。看護師の前後の交通手段については、公共交通手段の使用を基本に計算されています。

参考：京都市

定期巡回随時対応型介護看護への外部機関の訪問看護は、指定権者（京都府であれば、地域の保健所などの介護保険申請受付窓口、京都市で内は京都市介護ケア推進課）への申請が必要です。また、実際に訪問する場合は、別表7 と特別訪問看護指示書期間、精神科訪問看護は介護保険利用者であっても医療保険で訪問します。この場合、内部で訪問看護をお持ちの場合でも、両方が医療保険の訪問となります。

1、 京都府のHP から依頼を受けているヘルパー事業所が、特定行為の登録事業所であるかを確認します。2、該当する介護職員が認定特定行為業務従事者か介護福祉士であるかを確認します。3、医師の指示書を確認します。4、喀痰吸引等に係る計画書などの種類を確認後、実施研修を行います。書類はHP にあります。3 号研修の指導者研修については、こちらのURL からご確認ください。

https://www.murc.jp/sp/1509/houkatsu/houkatsu_07.html

参考：京都府HP